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2) Par rapport a l'annee derniere a la meme epoque, comment trouvez-vous votre etat de sante en ce moment ?

Bien meilleur que l'an dernier

Plutôt meilleur

A peu près pareil

Plutôt moins bon

Beaucoup moins bon

a) Efforts physiques important tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

b) Effort physiques modérés tels que déplacer une table, passer l'aspirateur, jouer aux boules.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

c) Soulever et porter les courses.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

d) Monter plusieurs étages par l'escalier

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

e) Monter un étage par l'escalier.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

f) Se pencher en avant, se mettre à genoux, s'accroupir.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

g) Marcher plus d'un km à pied.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

h) Marcher plusieurs centaines de mètres.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

i) Marcher une centaine de mètres.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

j) Prendre un bain, une douche ou s'habiller.

Oui beaucoup gêné(e)

Oui un peu gêné(e)

Non pas du tout gêné(e)

a) Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles.

Oui

Non

b) Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité

Oui

Non

c) Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses.

Oui

Non

d) Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité.

Oui

Non

a) Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles.

Oui

Non

b) Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité

Oui

Non

c) Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention.

Oui

Non

6) Au cours de ces 4 dernieres semaines dans quelle mesure est-ce que votre etat de sante physique ou emotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie et vos relations avec les autres : votre famille, vos amis, vos connaissances ?

Pas du tout

Un petit peu

Moyennement

Beaucoup

Enormément

7) Au cours de ces 4 dernieres semaines, quelle a ete l'importance de vos douleurs (physiques) ?

Nulle

Très faible

Faible

Moyenne

Grande

Très grande

8) Au cours de ces 4 dernieres semaines, est-ce que vos douleurs vous ont gêné(e) dans votre travail ou vos activites domestiques ?

Pas du tout

Un petit peu

Moyennement

Beaucoup

Enormément

a) Vous vous êtes senti(e) dynamique.

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

b) Vous vous êtes senti(e) très nerveux(se).

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

c) Vous vous êtes senti(e) si découragé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral.

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

d) Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e).

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

e) Vous vous êtes senti(e) débordant(e) d'énergie.

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

f) Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e).

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

g) Vous vous êtes senti(e) épuisé(e).

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

h) Vous vous êtes senti(e) bien dans votre peau.

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

i) Vous vous êtes senti(e) fatigué(e).

En permanence

Trés souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

10) Au cours de ces 4 dernieres semaines y-a-t-il eu des moments ou votre etat de sante, physique ou emotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie et vos relations avec les autres : votre famille, vos amis, vos connaissances ?

Tout le temps

Une bonne partie du temps

De temps en temps

Rarement

Jamais

a) Je tombe malade plus facilement que les autres.

Totalement vraie

Plutot vraie

Je ne sais pas

Plutot fausse

Totalement fausse

b) Je me porte aussi bien que n'importe qui.

Totalement vraie

Plutot vraie

Je ne sais pas

Plutot fausse

Totalement fausse

c) Je m'attends à ce que ma santé se dégrade.

Totalement vraie

Plutot vraie

Je ne sais pas

Plutot fausse

Totalement fausse

d) Je suis en parfaite santé.

Totalement vraie

Plutot vraie

Je ne sais pas

Plutot fausse

Totalement fausse

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