SSIU

Departement

1) Année de naissance ?

2) Sexe ?

Masculin

Féminin

3) Nationalité ?

Française

Autre

Laquelle

4) Lieu d'obtention du bac : région ou pays ( si différent de France) ?

5) Etude ?

Oui

Non

6) Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?

Oui

Non

7) Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ?

Oui

Non

8) Vivez-vous en couple ?

Oui

Non

9) Etes-vous propriétaire de votre logement ?

Oui

Non

10) Y a t'il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF,...) ?

Oui

Non

11) Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?

Oui

Non

12) Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?

Oui

Non

13) Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?

Oui

Non

14) Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?

Oui

Non

15) En cas de difficulté, y a t'il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ?

Oui

Non

16) En cas de difficulté, y a t'il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?

Oui

Non

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"Où j'en suis avec"

Questionnaire général